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Apnea del sueño en niños: síntomas, causas y tratamientos
La apnea del sueño no es una enfermedad exclusiva de los adultos. También afecta a los niños, a menudo de otra manera y con síntomas que pueden pasar desapercibidos o confundirse con otros trastornos. Un diagnóstico precoz es esencial para prevenir las consecuencias sobre el crecimiento, el desarrollo cognitivo y el aprendizaje.
La apnea del sueño en niños: una realidad infradiagnosticada
La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño en niños se estima entre el 1 y el 5 % de la población pediátrica según la American Academy of Pediatrics, con un pico entre los 2 y los 8 años. A diferencia del adulto, la apnea pediátrica tiene a menudo una causa anatómica identificable, principalmente unas amígdalas y unas adenoides hipertrofiadas. Por eso puede tratarse de forma definitiva en muchos casos.
Síntomas muy distintos de los del adulto
Uno de los principales retos del diagnóstico pediátrico es que los síntomas del niño difieren mucho de los del adulto. Allí donde el adulto presenta somnolencia de día, el niño reacciona a menudo al contrario, con hiperactividad e inquietud.
Síntomas nocturnos:
- Ronquido habitual y fuerte: el signo principal, presente en la mayoría de los niños con apnea
- Pausas respiratorias observadas por los padres
- Respiración por la boca de noche y boca abierta mientras duerme
- Posturas de sueño inusuales: el niño duerme a menudo con la cabeza muy hacia atrás (hiperextensión) para despejar las vías aéreas
- Sudoración nocturna excesiva
- Enuresis nocturna (mojar la cama): muchas veces no se reconoce como síntoma de apnea en el niño. La presión negativa en el tórax durante las apneas estimula la liberación de ANP (factor natriurético), lo que aumenta la producción de orina
- Despertares frecuentes, inquietud nocturna
- Parasomnias (terrores nocturnos, sonambulismo): más frecuentes en los niños con apnea
Síntomas diurnos:
- Hiperactividad e inquietud: paradójico pero muy característico. Un niño con apnea está a menudo sobreexcitado más que somnoliento.
- Dificultades escolares: problemas de concentración, de memorización y de aprendizaje, que pueden confundirse con un TDAH o con dificultades de aprendizaje
- Irritabilidad y cambios de humor
- Respiración por la boca durante el día
- Voz nasal o gangosa
- Dificultades para deglutir (hipertrofia de las amígdalas)
- Retraso del crecimiento en algunos casos: el sueño profundo es esencial para la secreción de la hormona del crecimiento
Los umbrales de gravedad en el niño
Los umbrales de IAH e IAHO son muy diferentes en el niño y en el adulto.
| IAHO (niño < 16 años) | Interpretación |
|---|---|
| < 1 por hora | Normal |
| 1 a 5 por hora | Apnea leve: se recomienda vigilancia y valoración por otorrinolaringología |
| 5 a 10 por hora | Apnea moderada: tratamiento recomendado |
| > 10 por hora | Apnea grave: tratamiento urgente |
Un IAHO ≥ 1 por hora en un niño de menos de 16 años se considera anormal y justifica una valoración médica. Ese umbral es mucho más bajo que en el adulto (donde el límite de la normalidad es < 5 por hora).
Causas de la apnea del sueño en el niño
Causas anatómicas (las más frecuentes):
- Hipertrofia de las amígdalas: es la causa principal de apnea pediátrica. Unas amígdalas voluminosas reducen el calibre de la faringe. La hipertrofia es frecuente entre los 2 y los 8 años.
- Hipertrofia de las adenoides (vegetaciones): a menudo asociada a la hipertrofia de las amígdalas. Las vegetaciones obstruyen las fosas nasales posteriores y obligan a respirar por la boca.
- Malformaciones maxilofaciales: mandíbula retraída (retrognatia), paladar estrecho, macroglosia (lengua voluminosa).
- Obesidad infantil: factor de riesgo creciente en el niño, con mecanismos parecidos a los del adulto.
Otros factores:
- Síndrome de Down (trisomía 21)
- Enfermedades neuromusculares
- Fisura palatina reparada
- Alergias crónicas
¿Cómo se diagnostica la apnea en el niño?
El diagnóstico de la apnea pediátrica se basa en:
- La entrevista con los padres: descripción detallada de los síntomas nocturnos (ronquido, pausas, posturas). Los padres son los primeros testigos.
- La exploración clínica: el pediatra o el otorrinolaringólogo valora el tamaño de las amígdalas, de las adenoides y la morfología maxilofacial.
- La polisomnografía pediátrica: la prueba de referencia en el niño. A diferencia del adulto, la poligrafía ambulatoria se usa menos en el niño porque interpretar los datos exige una experiencia pediátrica especializada. La polisomnografía en un centro del sueño pediátrico sigue siendo la prueba de referencia.
Los tratamientos de la apnea pediátrica
La cirugía: tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos
En el niño, el tratamiento de primera elección es casi siempre quirúrgico:
- Adenoamigdalectomía (extirpación de amígdalas y adenoides): una intervención eficaz y bien tolerada. En el ensayo aleatorizado CHAT (New England Journal of Medicine, 2013), la polisomnografía volvía a la normalidad en el 79 % de los niños operados, frente al 46 % en simple vigilancia. Es el tratamiento más eficaz para las apneas debidas a la hipertrofia amigdalar.
- Adenoidectomía sola: cuando la obstrucción se debe principalmente a las vegetaciones.
Después de la adenoamigdalectomía se recomienda a menudo una polisomnografía de control para confirmar la curación, sobre todo en niños con obesidad o con apnea grave antes de la operación.
Tratamientos ortodóncicos y maxilofaciales
- Expansión palatina: dispositivo de ortodoncia que ensancha el paladar para mejorar el paso nasal. Puede reducir la apnea de forma significativa en niños con paladar estrecho.
- Tratamiento de las malformaciones maxilofaciales: cirugía ortognática para las retrognatias graves.
La CPAP pediátrica
La CPAP se usa en el niño cuando la cirugía no basta o no es posible. Las situaciones típicas:
- Apnea que persiste tras la adenoamigdalectomía
- Contraindicación quirúrgica
- Apnea ligada a la obesidad sin causa anatómica identificable
- Enfermedades neuromusculares o síndromes genéticos
La CPAP pediátrica exige una mascarilla adaptada a la morfología del niño y un seguimiento riguroso. Los niños se adaptan en general bien si la introducción es progresiva y acompañada.
Medidas de hábitos de vida
- Tratamiento de la obesidad infantil
- Tratamiento de las alergias crónicas (rinitis, asma)
- Fisioterapia orofacial (mioterapia): puede mejorar el tono muscular
Consecuencias de la apnea no tratada en el niño
- Retraso del crecimiento: el sueño profundo es esencial para la secreción de la hormona del crecimiento. Al fragmentar el sueño profundo, la apnea puede retrasar el crecimiento.
- Dificultades cognitivas y escolares: los estudios muestran que los niños con apnea no tratada obtienen peores resultados escolares que sus compañeros. Los déficits afectan a la atención, la memoria y las funciones ejecutivas. Suelen mejorar después del tratamiento.
- Problemas de conducta: hiperactividad, cuadros parecidos al TDAH, agresividad.
- Desarrollo maxilofacial: la respiración por la boca crónica ligada a la obstrucción nasal puede modificar el crecimiento de la cara (facies adenoidea, paladar ojival).
- Hipertensión arterial: incluso en el niño, una apnea grave puede provocar hipertensión.
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Preguntas frecuentes sobre la apnea del sueño en niños
La apnea del sueño se puede diagnosticar desde la primera infancia, con un pico de prevalencia entre los 2 y los 8 años. Es el periodo en el que las amígdalas y las adenoides son más voluminosas. En el lactante también existen trastornos respiratorios, pero requieren un abordaje pediátrico específico. La polisomnografía pediátrica sigue siendo la prueba de referencia para confirmar el diagnóstico. Consulte a un pediatra o a un otorrinolaringólogo para valorar la situación concreta de su hijo.
Los síntomas se diferencian de los del adulto. De noche: ronquido habitual, pausas respiratorias, respiración por la boca, postura con la cabeza hacia atrás, sudoración excesiva, enuresis (mojar la cama), parasomnias. De día: hiperactividad e inquietud (paradójico pero muy característico), dificultades escolares, irritabilidad, voz nasal, posible retraso del crecimiento. Allí donde el adulto está somnoliento, el niño suele estar sobreexcitado: una trampa diagnóstica frecuente que puede hacer confundir la apnea con un TDAH.
Sí, y es una de las trampas diagnósticas más conocidas. En el niño, la fragmentación del sueño por las apneas no provoca somnolencia sino hiperactividad, inquietud y dificultades de concentración que se parecen a un TDAH. Antes de hacer un diagnóstico de TDAH en un niño que ronca de forma habitual y duerme con la boca abierta, es esencial descartar una apnea del sueño. Tratar la apnea mejora a menudo de forma significativa los síntomas de conducta.
En la mayoría de los casos sí. La adenoamigdalectomía (extirpación de amígdalas y adenoides) normaliza la polisomnografía en el 79 % de los niños operados, frente al 46 % en simple vigilancia, en el ensayo aleatorizado CHAT (New England Journal of Medicine, 2013). Es el tratamiento de primera elección en el niño. Se recomienda a menudo una polisomnografía de control después de la intervención, sobre todo en niños con obesidad o con apnea grave antes de operar, porque puede persistir una apnea residual que justifique una CPAP pediátrica.
Sí, pero la CPAP pediátrica rara vez es el tratamiento de primera elección. Se usa en caso de apnea que persiste tras la cirugía, de contraindicación quirúrgica, de apnea ligada a la obesidad o de enfermedades neuromusculares. La CPAP pediátrica exige una mascarilla adaptada a la morfología del niño, una introducción progresiva y un seguimiento riguroso por un centro del sueño pediátrico. Los niños se adaptan en general bien si el equipo y la familia acompañan el proceso.
Las primeras mejoras de la conducta y de la atención pueden aparecer a los 3 a 6 meses de un tratamiento eficaz (cirugía o CPAP). Los progresos escolares se miden a menudo en el trimestre siguiente. Los estudios muestran que los niños con apnea tratada recuperan de forma significativa sus resultados en atención, memoria y funciones ejecutivas. Cuanto más precoz es el tratamiento, mayor es el beneficio cognitivo, y eso justifica una detección rápida ante un ronquido habitual sin explicación.
Más exactamente, la apnea infantil no tratada puede imitar o agravar los síntomas que se parecen al TDAH (inatención, hiperactividad). Un estudio de referencia mostró que los síntomas de inatención y de hiperactividad son más frecuentes en los niños que roncan y presentan signos de trastorno respiratorio del sueño (Chervin y cols., Pediatrics 2002). Eso no significa que todos los TDAH estén causados por la apnea, sino que es esencial estudiar el sueño antes de hacer el diagnóstico de TDAH. Consulte a un pediatra del sueño para valorar a su hijo.